電子カルテと1号用紙

電子カルテ時代の「1号用紙」の役割

電子カルテでの診療が基本となり、診療情報の管理はデータへと移行しています。紙のカルテによる管理はさらに少なくなっていきます。しかし、療養担当規則に定められた「様式第一号」（1号用紙）の概念は、システムの根幹であり、また実務上でも引き続き重要です。

このページでは、日々の業務で扱う1号用紙について、電子カルテにおけるデータとしての役割と、依然として様式での出力が求められる背景を改めて整理し、そのポイントを解説します。

1号用紙情報の電子的位置づけ

1号用紙は患者の基本情報、保険資格、傷病名などを集約した診療録の台帳といえます。電子カルテにおいても、患者情報をまとめる中心的なデータベースとして活用されています。

紙と違うところは一元管理の手軽さと速さです。受付で更新された保険情報が会計システム（レセコン）へ即座に連携されるなど、部門間の情報不整合を防ぎ、業務効率を向上させます。より便利な形になって、患者の情報を支えているのです。

なお、電子データが法的な「原本」となるためには、真正性・見読性・保存性の3要件を満たす必要があり、アクセスや変更したかの記録（監査証跡）も厳格に管理されるのが基本です。患者情報を高いセキュリティで扱えるのも電子カルテでの良さといえます。

必要に応じて様式印刷も可能

電子データが原本として扱われるのにも関わらず、まだ1号用紙の形式で紙に印刷する機能も必要です。印刷機能が必要である理由は、主に外部対応にあります。特に、新規個別指導や監査の場面では、診療録一式を様式に準拠した紙媒体で提出するよう求められるのが一般的です。

このほか、患者本人からの開示請求やデータ連携が困難な他院への情報提供時にも、標準化された様式の印刷物が基本的な共有手段となります。より安全で確実な方法が開発され定着するまでは、機能がなくなるということは、おそらくないでしょう。

電子カルテでも1号用紙の役割は必要

電子カルテにおいても、1号用紙と同様に扱われる情報は、日々の業務効率と医療の質を支える「患者マスター」として機能しています。その一方で、個別指導や情報開示といった特定の場面では、法的に定められた様式で出力するコンプライアンス対応が必要です。

電子カルテは、診療記録のあり方を大きく変えましたが、記録の根底にある法的様式の概念を理解しておくことは、質の高い医療を継続する上で重要となります。こうした機能があることを覚えておいて損はありません。