電子カルテと3号用紙

日々の診療業務で入力する記録は、電子カルテ内で診療報酬請求や監査対応の基盤です。この記事では、しばしば耳にする「3号用紙」の法的位置づけと、電子カルテ時代における会計情報の扱い・保存・提示の実務ポイントを解説します。

法令ではなく業界呼称の3号用紙

まず、法令で定められた様式は「様式第1号」（いわゆる1号紙：第1面・第2面）です。「3号用紙」そのものに法令上の根拠はありません。現場で言う「3号用紙」とは、紙カルテ時代に使われていた会計欄付きカルテ（会計メモ欄のある帳票）を指す業界呼称です。電子化以降は、この役割の多くをレセコンや会計システムが担っています。

電子カルテ運用において「3号用紙」を形式どおり紙で出力する義務はありません。実務上は、診療録（カルテ）を中心に請求・会計と突合できることが要点です。

保存と運用について

電子カルテは「原本」として扱われ、紙カルテと同様に診療録は5年保存の義務があります。会計に関する帳簿・書類のうち、診療報酬請求に関する書類（レセプト等）は原則3年保存が基本です。ここで重要なのは、会計情報を「3号用紙」という紙様式で残すことではなく、レセコンや会計システム上で見読性・保存性を満たして保持しているかどうかです。

電子保存では、真正性・見読性・保存性の確保が肝心です。いつでも人間が読める形で提示でき、改ざん防止と必要期間の保全が担保されていることが大切です。これらを満たしていれば、会計情報は「3号用紙」でなくても要件を満たします。

監査・個別指導で問われるのは「突合できる状態」

個別指導や監査では、診療報酬の請求は診療録の記載が根拠であることが明示されています。実務では、診療録（様式第1号相当）→レセプト→会計を、患者・日付・行為が追える形で突合（トレース）可能にしておくことが求められます。

具体的には、オーダーから実施、算定までが一貫して紐づいていること、患者別の会計履歴を画面提示・印刷・エクスポートでいつでも出せる体制や、期間指定で一括出力できることがポイントになります。

紙出力の位置づけ

電子データが原本ですが、監査や患者からの開示請求で紙提出を求められる場面はあります。ただしその際に必要なのは「3号用紙」そのものではなく、診療録や会計履歴を原データと完全一致で紙に出力できることです。会計履歴は「患者単位」「期間指定」で、正確に印刷・エクスポートできる仕組みを整備しておけば十分です。

要するに、紙の形式名よりも、同一性（システム内の情報と出力物が一致）と見読性の担保が重視されます。

電子カルテでも「3号相当」の役割は残るが形は変わる

「3号用紙」は法定様式ではなく、紙カルテ時代の会計欄付きカルテを指す呼称です。電子化後は、会計情報はレセコンや会計システムで管理・保存し、診療録（様式第1号相当）との突合ができる体制を整えることが最重要です。

診療録は5年保存、診療報酬請求関連は原則3年保存すること、そして真正性・見読性・保存性を確保すること。これらを満たした上で、必要時に正確な紙出力・エクスポートできる運用が、監査対応と適正な病院運営につながります。